自发性蛛网膜下腔出血,是一种急性脑血管病 [复制链接]

导语：蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）是一种急性出血性脑血管病，其原因多种多样，可导致脑底、脑表层和脊髓血管破裂。血一般流到蛛网膜下腔，又称原发性或自发性蛛网膜下腔出血。这是一种最常见的神经病学急症。

01颅内动脉瘤多是后天形成，临床症状有头部胀痛，脑血管痉挛

1、病因

动静脉瘤可能是由于肌肉的先天缺陷或后天弹性变性，或者两者兼有。其发生有一定程度的遗传倾向，有家族聚集性。大约4%的一级亲属有蛛网膜下腔出血的动脉瘤。但是，颅内动脉瘤并非完全由先天畸形引起，而且大部分是后天形成。动脉壁弹性随年龄增长而减弱，在血液流量等因素影响下，动脉瘤突出。主要分布于威尔斯环状分支中。穿刺动脉瘤多发生于颅底动脉干。颅内动静脉畸形（AVM）是由于发育不全而形成的血管畸形。近几年的研究表明，它仅发生蛛网膜下腔出血，而没有脑内血肿。

2、临床表现

这一现象存在于所有年龄组，尤其是青年和中年人群体。

（1）头部胀痛

突如其来的剧烈头痛、肿胀痛或爆裂痛，患者往往难以忍受。可能发生局限性或全身性头痛，有时还发生上颈段疼痛，持续不缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可能发生意识障碍或躁狂、谵妄、幻觉等精神症状；少数伴有局部或全面性癫痫发作；还可能发作头晕、眩晕等症状。

（2）起病的情况

最常见的发病方式是突然发作，头痛在数秒或数分钟内发生。病人常常可以清楚地描述病情和时间。高强度的锻炼，情绪激动，咳嗽，喝酒，进行性行为是常见的病因。

3、主要并发症为再出血，脑血管痉挛，脑积水等。

（1）脑积水

其原因是血液进入脑室系统及蛛网膜下腔形成血块，阻碍脑脊液循环。轻的表现为嗜睡，智力低下，记忆力减退，重的表现为头痛，呕吐，意识障碍。大部分急性梗阻性脑积水患者可通过吸收出血来改善。仅有3%-5%的蛛网膜下腔出血患者会留下交通性脑积水。主要表现为智力发育迟缓，步态障碍和排尿困难。正常脑脊液压力，所以也叫正常颅压脑积水。头部CT或MRI显示脑室肿大。

（2）脑血管痉挛

大约20%-30%的SAH患者会出现脑血管痉挛，导致迟发性缺血性损伤和继发脑梗塞。出血后3-5天出现血管痉挛，5-14天达到高峰，2-4周出现血管痉挛。CT早期脑池红细胞压积可引起缺血症状。其临床表现为意识改变、神经系统病变（如偏瘫、失语症）或两者兼有。脑瘤附近的脑组织损伤症状通常最为严重。

（3）再出血

再次出血是SAH的一种急性并发症，其死亡率在50%左右。术后24小时内再出血的风险最高，4周内再出血的风险最大。累计再出血发生率在14天为20%~25%，一个月内再出血的累计发生率为30%。诊断主要依据上述表现，CT原发出血增多或腰椎穿刺脑脊液中血含量增高。动脉瘤破裂是再出血的主要原因。

02患有自发性蛛网膜下腔出血，可以通过CT检查，以及脑脊液检查进行诊断

1、头部CT检查

最常见的CT平扫表现为基底池弥漫性高密度影。严重时，血流可延伸至侧裂、前后纵裂池、脑室系统或脑突。通过CT检查，可初步判断颅内动脉瘤的发生部位：若位于颈内动脉段，常有鞍上池不对称积血。脑中动脉段常有外侧裂血肿；前半脑裂基部积血多见于前交通动脉段；而足间池、环池等出血部位，一般无动脉瘤，应考虑原发性脑出血。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再次出血，继发脑梗死，脑积水及其程度。

2、脑脊液检查

如出血少或起病时间长，CT检查未发现阳性结果，且临床怀疑有蛛网膜下腔出血时，CSF可用腰椎穿刺检查。发病12小时后进行腰椎穿刺，以利于鉴别穿刺伤。均质性脑脊液血是蛛网膜下腔出血的特征性表现。出血12小时后，脑脊液呈黄色，可见吞噬细胞含铁血黄素或胆红素结晶。止血后2~3周，红细胞及脑脊液黄化基本消失。

3、诊断方法

蛛网膜下腔出血可以根据突发严重，头痛、呕吐、脑膜刺激和相应的头部CT变化来诊断。如果CT检查无异常或无症状，根据临床表现结合腰穿脑脊液血流均匀性和血压升高，可以诊断蛛网膜下腔出血。在诊断之后，应该做进一步的检查以找到原因，例如进行脑血管造影。

03自发性蛛网膜下腔出血，防治的措施有降低颅内压，患者预后较差

其目的在于预防和治疗并发症，如再出血，血管痉挛，脑积水，降低死亡率和致残率。

1、对症治疗

对蛛网膜下腔出血的病人应作为急诊住院，密切监测生命体征和神经系统症状。保持气道畅通，保持呼吸和循环平稳。避免兴奋和疲劳，保持大便通畅，对症应用镇静、镇咳和抗癫痫药。留意水流量和水解液的平衡。对非甾体抗炎药及影响呼吸功能的药物，应慎用。

2、降低颅内压

为预防低钠血症，对颅内高压患者，应限制输液量。对伴有较大脑内血肿的患者，手术后可清除血肿，降低颅内压，挽救生命。

3、防治脑血管痉挛

保证患者血压和血量，避免过度脱水。如有必要，可给予扩张胶液、多巴胺静脉滴注、国外在治疗SAH后脑血管痉挛方面已得到广泛应用。急性和慢性轻度脑积水可以用药物治疗，如乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或用脱水药甘露醇、速尿剂等。

4、预后

总体预后不良。约百分之十的病人在治疗前死亡。在30天内，死亡率大约为25%或以上。再次出血的发生率在术后2周为20%~25%，6个月后复发率为2%~4%。

结语：发病间隔时间和发病后意识水平是影响预后的主要因素。患者死亡和并发症主要发生在发病2周之内。当患者出现昏迷的时候，死亡率较高。意识清醒的病人的死亡率大约是11%，老年患者的整体预后较差。