APVRS丨病毒性视网膜炎ARN [复制链接]

年12月14日，第12届亚太玻璃体视网膜学会大会（APVRS）在韩国首尔启幕，本次大会聚焦玻璃体视网膜领域的最新研究发现，吸引了多名代表共襄盛会。在“感染与其他炎性疾病”专场上，美国伊利诺伊大学芝加哥分校的WilliamMieler教授详细阐述了病*性视网膜炎的评估与治疗，内容包括急性视网膜坏死（ARN）、进展性外层视网膜坏死（PORN）以及巨细胞病*（CMV）视网膜炎。

ARN的临床特征与流行病学

年ARN被首次描述，初发症状通常是眼痛、上巩膜炎、眶周痛和前葡萄膜炎，以急性坏死性视网膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎、迟发性视网膜脱离为特征。病变发展常常是向心性融合成片，向后部发展，但相对而言*斑区损害较少见。ARN的急性期过程会持续4~6周。

眼底检查可见外周视网膜色素沉积，视网膜有萎缩倾向和继发的视网膜裂孔形成。如果不进行治疗，1/4的患者在病程1~2个月时会发生视网膜脱离，36%的患者对侧眼受累。

从10岁到94岁，ARN可发生于各年龄段，尽管16%的患者存在免疫异常，但其最常发生于健康人，其发病率为每百万人中0.6例。ARN也可能发生于玻璃体内注射糖皮质激素的患者。

ARN的病因与诊断

ARN的病因大部分是水痘-带状疱疹病*（VZV）感染，21岁以下的年轻患者也可能因2型单纯疱疹病*（HSV-2）感染导致，通过PCR和免疫组化检查可以帮助诊断，但临床上单纯依靠临床表现和疾病发展的自然病程即可诊断ARN。鉴别诊断包括PORN、CMV视网膜炎和眼部大细胞淋巴瘤，以及梅*性脉络膜视网膜炎、复发性弓形体病和急性多灶性出血性视网膜血管炎等等。

ARN的治疗与预后

ARN的全身性治疗较为复杂，需要制订个性化方案。通常需要静脉注射无环鸟苷5~10天，有免疫疾病的患者治疗期限更长。最近的趋势是口服抗病*药物，如针对VZV和HSV的药物伐昔洛韦（1g，每日3次）和泛昔洛韦（mg，每日3次）。

ARN的视力预后结果不一，出现视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离、缺血性视网膜血管病变、缺血性视神经萎缩的患者视力预后不佳。对活动性视网膜炎区域进行预防性激光治疗，目前的研究结果争议重重，并未被证实有益，而同样的玻璃体手术也未被证实有益。

PORN是HIV感染者中VZV视网膜炎的一种独立类型，与ARN不同，其特征是多灶性斑片状脉络膜和后部视网膜深层混浊病灶，可能初期就累及旁中心凹区，并且无玻璃体和前房炎症，也没有视网膜血管炎，疾病进展非常快，迅速累及全部视网膜，出现大片的视网膜萎缩，预后较差。

CMV的病因

CMV视网膜炎常见于免疫缺陷疾病患者，是其致盲的主要原因，CMV视网膜炎的全身症状可能包括发热、关节痛、白细胞减少、肺炎和肝炎等。在HAART出现以后AIDS患者的CMV视网膜炎大幅度下降。

CMV的临床特征

CMV视网膜炎的临床特征是，缓慢进展的坏死性视网膜炎，可能累及周边部视网膜，也可能累及后极部，血管旁可见渗出、血管鞘、玻璃体炎、出血、视神经萎缩以及最终的视网膜坏死，后极部（而非周边部）可见白色病灶，周边视网膜受累时，患者常主诉飞蚊症。在有小出血点时，视网膜呈现颗粒状外观。还可能出现渗出性视网膜脱离、霜样树枝状视网膜血管炎。对于大部分病例，眼部的表现是全身疾病的体现，不经治疗的患者通常对侧眼也可能受累。

CMV的诊断与治疗

CMV视网膜炎的诊断试验有，眼部液体标本的PCR，但血清PCR无法准确预测眼部受累情况，AIDS患者的尿液检查约半数可发现CMV阳性，此外CD4计数也有助于诊断。

目前国际上获批的CMV视网膜炎治疗药物包括更昔洛韦（玻璃体内植入物、静脉给药、口服）、泛昔洛韦（口服）、磷甲酸钠（玻璃体内注射）和西多福韦（极少应用），可以进行联合治疗和全身性治疗。

病*性视网膜炎可以发生于健康人（如ARN），但更常见于免疫损伤患者。在HAART出现后，抗病*治疗非常有效，CMV视网膜炎发病率大幅下降且预后较好。但对于上述疾病我们仍有必要进行详细研究，来改善患者结局。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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