硬膜外阻滞是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时麻痹其支配区域，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。根据给药的方式，可分为单次法和连续法。根据穿刺部位，可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。
重要观点
1、硬膜外阻滞失败经常发生，主要原因是医务人员技术问题和导管移位。
2、产时频繁评估是识别导管是否无功能的关键。
3、若需多次推注或基于胎儿或母亲状况考虑，应及早更换导管。
4、若麻醉转变失败，避免单次脊髓麻醉，可能会造成高平面的脊髓麻醉和全脊麻。
分娩过程中的硬膜外阻滞失败发生率一般在5%~24%，造成巨大差异的原因是每个文献中对于失败的定义都不同。
（1）患者因素：经产妇既往存在硬膜外镇痛失败史，以及阿片类药物耐受性。
（2）医务人员或导管置入因素：使用空气阻力消失法定位，技术原因导致硬脊膜穿破以及未经产科相关培训等。
（3）产时因素：患者要求多次推注镇痛、产程延长及急产等。
在这些因素中，既往硬膜外阻滞失败史的相关性是最高的。
一、产时硬膜外阻滞失败
患者在镇痛开始时即感受疼痛缓解不足，或患者开始时镇痛效果明显，但在产程中感到疼痛缓解不足。通常在患者视觉模拟评分（VAS）3分，或是在患者腹部或会阴没有阻滞感觉覆盖时进行干预。
二、硬膜外阻滞失败的后果
1、患者满意度降低。
2、导管位置错误，导管没有置入硬膜外间隙，并处于血管内、周围神经、皮下等位置。
英国皇家麻醉医师学院在总结硬膜外阻滞失败的死亡率后发现，将硬膜外镇痛转变为全麻患者的死亡率是最高的，因此他们建议将硬膜外镇痛转化为全麻的患者比例控制在3%。转变失败，高平面脊髓麻醉风险增加是产科麻醉相关的严重并发症。
三、高平面的脊髓麻醉机制
硬膜外间隙内液体压迫脑脊液，硬膜外间隙的局麻药物通过硬脊膜孔转移到椎管内，预先存在的硬膜外间隙药物水平+鞘内剂量累积导致高平面脊髓麻醉。
四、硬膜外阻滞患者的评估
建议频繁评估每2小时1次，评估方面通常包括疼痛评分、疼痛部位、疼痛起始时间、患者生命体征、胎儿评估以及感觉评估。
五、产时失败类型、原因及治疗方法
（1）无感觉平面
查体：腹部或腿部无感觉覆盖。
原因：①导管移位。②技术原因。③设备原因。
处理：除设备原因外，其他情况很可能需要重新放置导管。
（2）单侧阻滞
查体：一侧腹部及腿部无感觉覆盖。
原因：①导管移位。②技术原因（放在一侧的硬膜外间隙）。③解剖原因（脊柱侧凸、背部手术瘢痕组织）。
处理：回拉部分导管，让针头回到中线位置后继续推注，若还不能覆盖另一侧，可能需要重新放置导管。
（3）斑片状阻滞
查体：一部分身体无感觉覆盖。
原因：①导管移位。②使用空气阻力消失法注射，空气包绕在神经根周围，此时推注药物不能很好地阻滞到神经根。③解剖因素（脊柱侧凸、背部手术瘢痕组织、硬膜外隙分隔等）。
处理：回拉部分导管及局麻药或盐水推注，使药物进入到神经根，有时这种处理没有效果，即使重新放置导管，患者也没有较好的改善，此时补充芬太尼可能有助于改善患者疼痛。
（4）平面差异
查体：双侧阻滞平面差值≤4个皮节。
原因：①导管移位。②技术原因。③解剖原因。
处理：重新放置导管，回拉部分导管和推注，提高药物的推注速度，保持较高的阻滞平面。
（5）双侧低平面
查体：两侧阻滞平面相同，但低于T10平面。
原因：相同药物剂量对于某些患者是不足的，起始剂量不足也不能维持阻滞平面。对于某些患者来说，若产程比较长可能会快速耐受，最有可能的原因还要考虑导管移位。
处理：首先要考虑药物的推注，如果推注有效，可以加快药物的推注速度，如果推注无效，则考虑重新更换导管。
（6）鞍区阻滞不全
查体：腹部T10平面感觉充足，但会阴或臀部无覆盖。
原因：骶神经耐药且需要药物尾部扩散，患者需要更高的药物剂量来覆盖骶神经。
处理：补充芬太尼，推注足够的药物使麻醉覆盖到骶神经。
（7）高平面感觉麻醉
查体：此类患者查体时不会有鞍区阻滞不全的情况，双侧感觉位于T10平面或者更高，但患者仍然感觉疼痛。
原因：这种情况下比较危险的是发生子宫破裂，此时不管给予什么剂量的麻醉药，患者都会感觉疼痛，子宫破裂造成的疼痛，远远超出麻醉药物能够覆盖的范围。其余原因可能是产程进展迅速、急产以及腰痛性分娩。
处理：在此情况下最可能转为剖宫产，患者可能需要更高浓度的麻醉药物，以及补充一定剂量的芬太尼。
六、分娩镇痛失败类型
从左至右转换为剖宫产的可能性增高，在大多数情况下，可以通过推注药物来观察是否可以缓解疼痛，如果没有效果需要及时更换导管。
来自：美国伊利诺伊大学医学院麻醉学副教授HeatherNixon
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
