原创赵英杰神外资讯
今天为大家分享的是由赵英杰老师带来的：神经外科学习：征途与跨越（四），欢迎观看、阅读。
上期回顾
（一）
（一）颈内动脉岩段
如何理解经鼻内镜下的颈内动脉岩段？换言之，为实现经鼻内镜下颈内动脉岩段显露，需要哪些前期步骤？主要步骤：1）咽鼓管向外翻转移位，或咽鼓管切除；2）磨除岩尖下方骨质（岩尖底壁骨质）。
图1.马驰原教授主译---WolfgangDraf.EndonasalEndoscopicSurgeryofSkullBaseTumors:AnInterdisciplinaryApproach。
图2.摘自该书第2章前、中和后颅底的解剖。聚焦该图的B部分。
图3.咽鼓管走行。咽鼓管，位于岩尖底壁的前下方。
图4.咽鼓管向外翻转移位后，可见岩尖底壁及部分前壁（黄色虚线圈）。
图5.磨除岩骨前壁及底壁，显露颈内动脉岩骨段。观察其下壁及外侧壁。因其走行水平，又称为颈内动脉水平段。理解“horizontal”。
图6.中颅窝径路视角，观察颈内动脉岩骨段的上壁及内侧壁。
图7.脑血管造影，理解岩段走行。直观形象的理解“水平”走行。
图8.颈内动脉颅外口，位于颈静脉孔神经部的前、外、上方。
图9.根据图8特点，标注颅底上面观。红色虚线圈示颈内动脉颅外口，绿色虚线圈示耳蜗，平行虚线示后垂直段。理解后垂直段的位置，便理解斜坡旁段缘何称之为前垂直段。
这样，我们便围绕颈内动脉岩骨段，进行了观察。
（二）蝶骨棘、鞘突、茎突
图10.右颞骨外侧观。红色虚线圈示意鞘突。
图11.右颞骨内侧观。红色虚线圈示意鞘突。
图12.鞘突，位于下颌颈后方、茎突前方。红色虚线圈示意鞘突。
图13.红色虚线圈示意鞘突。蓝色部分示意蝶骨棘。
图14.棘孔后方，为蝶骨棘（SpS）。茎突前方，为鞘突。蓝色虚线圈示意鞘突的大致位置。
图15.前面观。蝶骨棘（红色虚线圈），位于鞘突（绿色虚线圈）的内侧。
图16.前面观（冠切面）。翼突外侧板的后外侧为蝶骨棘，蝶骨棘的后外侧为鞘突，紧邻鞘突的后方（后外方）为茎突。
因此，鼻内镜经上颌窦---翼腭窝、颞下窝解剖时，脑膜中动脉的后方骨性突起为蝶骨棘，并非鞘突。
注意区分蝶骨棘、鞘突、茎突。图片来自Rhoton学派文献，以及图书SurgicalAnatomyoftheInternalCarotidArtery等。
（三）后床突
图17.前床突。三个根分别为：部分蝶骨小翼、视柱、视神经管上壁。
图18.后床突。后床突，有时可见三个极向的生长，分别指向前床突、岩尖、鞍背。绿箭头示指向前床突，此部分后床突，需要与中床突、床突间骨桥相鉴别。黄箭头示指向岩尖，此部分后床突，需要与蝶岩韧带相鉴别。这部分后床突的下方或下外方为滑车神经，蝶岩韧带下方为展神经。
图19.中颅底侧面观。蝶岩韧带，位于颈内动脉斜坡旁段后方、展神经上方。
图20.后床突生长极向。观察后床突，与床突间骨桥、中床突的关系。
图21.经鼻内镜下寻找蝶岩韧带（Gruber’sligment）。斜坡旁段后方，展神经后上方，即为蝶岩韧带。
理解后床突的发育，理解后床突生长极向，这有助于判定经鼻内镜解剖时遇到的骨性结构。是中床突，是床突间骨桥，还是后床突的一部分？
经鼻内镜下寻找蝶岩韧带，需要解剖人员熟悉蝶岩韧带的中颅底侧面观。以展神经为参考，定上下；以斜坡旁段颈内动脉为参考，定前后。这样便能寻找蝶岩韧带了。运用显微镜解剖，去理解鼻内镜解剖。运用开颅入路解剖，去理解鼻颅底解剖。
图片来自Rhoton学派的不同文献。
（四）岩小神经
图22.中颅底侧面观，观察岩小神经。岩小神经走行，与岩大神经走行，并不平行。岩小神经，走行在咽鼓管内侧，走行在后外侧三角。
图23.岩小神经走行，与岩大神经走行，相对平行。请注意脑膜中动脉的分支---岩支。
图24.岩小神经的纤维成分。分别来自中间神经、舌咽神经、迷走神经的分支，共同参与构成岩小神经。岩小神经，主要为舌咽神经鼓室支（Jacobson）的延续。
图25.自中耳鼓室观察舌咽神经鼓室支。迷走神经耳支（Arnold）与中间神经，组成共干（