随着老龄化社会的到来，帕金森病的发病率呈逐年增长趋势，增加了医疗支出及社会负担。帕金森病的运动症状和非运动症状涉及多个系统，中晚期严重影响患者生活质量，需要多学科的全程、综合管理。运动障碍疾病专科医生需要在药物、手术治疗的同时帮助患者认识到“康复运动”对于管理好疾病的重要意义。
——于洋
背景
Sara.CLaHue等在年提出帕金森病的病理生理机制”与“康复运动对人体微观环境生理变化的影响”两者相结合，阐述新的假说，聚焦于针对帕金森病治疗的潜在神经保护因素进行综述。目前，以预防帕金森病的发生，维持帕金森病患者较好生活质量的功能性储备为干预目标的康复医学，会是一个有前景的研究领域。同时，探究更适合、更具有针对性的帕金森病专病康复干预方法亦是非常重要的。
●●●文献来源
“体力活动”、“运动锻炼”与降低帕金森病
危险因素的部分相关研究
先明确关于康复医学中“运动”的概念，“运动”分为:“体力活动PhysicalActivity”、“运动锻炼Exercise”及“技能学习SkillLearning”三个层次。
?体力活动PhysicalActivity:是日常生活中，骨骼肌产生的导致能量消耗的任何身体运动，可分为运动性和非运动性耗能活动。
?运动锻炼Exercise:是指有计划、有组织、重复性的、更多耗能的身体运动，旨在改善或保持身体健康的一个或多个运动组成。
?技能学习SkillLearning:是有目的进行分步骤的动作学习，并通过不断的重复熟练掌握的过程。
年，Sasco及同事首次提出关于“运动”对于帕金森病积极方面的影响，研究报告指出，在年轻时进行更多“运动”的男性，未来患帕金森病的风险会低，并且随着运动量的增加，其帕金森病的患病风险呈下降趋势。这一结果在随后的相关研究中均得到了证实。（见下方列表）
瑞典的一项长达13年的随访研究中，43,名参与者中有人发展成为PD。其中，每周累计运动超过6小时的人，帕金森病的患病风险降低43%。这项研究的重要之处是---证实了所有的运动内容均有降低帕金森病患病风险的积极作用，而不仅仅是专门的运动锻炼。对于很多人来说，循序渐进地改变生活方式，比如步行上班或爬楼梯，可能是更现实可行的。
另外两项研究结果表明，运动对于男性和女性降低帕金森病患病风险的影响有所不同。大运动量的运动锻炼可降低男性帕金森病的患病风险，但对女性作用却不明显。分析原因可能是不同性别对运动的生理性反应不同。例如，运动对于男性新陈代谢的影响具有长时程的效应，而对于女性则仅促进了更稳定的基础代谢率的形成。但也有研究提示，运动对于男性和女性同样获益。上述研究确定运动对男性和女性的不同影响，意义在于制定更适当的、个体化的运动处方。
综上研究均对探讨“运动”与“帕金森病的患病风险”之间的关系提供有力的证据。这些积极方面作用的潜在机制将为研究如何预防帕金森病的发生提供关键信息。
“运动”对帕金森病病理生理学影响
的分子机制
“运动”已被多项研究证明具有上调生长因子和受体的产生，减轻多巴胺能神经元的耗损效率，降低细胞炎性和氧化应激的积极作用。
研究证明，啮齿类动物模型中，脑源性神经营养因子(BDNF)具有保护多巴胺能细胞免受6-OHDA和MPTP诱导的损害，同时促进突触传递的作用。
年Scalzo与同事研究报告，同健康对照组相比，早期PD患者的血清BDNF水平是明显降低的。另一项，针对健康人的研究证明，“运动”具有上调神经保护生长因子（如，BDNF和神经胶质源性神经营养因子）产生的作用。
一项针对PD患者的小型研究中，接受高强度跑步机康复运动治疗的早期PD患者，使用正电子发射计算机断层扫描成像技术显示，多巴胺受体DA-D2R的表达是增加的，进一步证明，一定强度的康复运动具有增加纹状体中多巴胺受体产生的作用。“运动”具有神经可塑性的作用，这将对PD的病理生理变化具有一定的影响。
“运动”同样可以降低运动神经环路中多巴胺能神经元的损害。帕金森病多巴胺能神经元的耗竭，其原因与谷氨酸能过度兴奋，导致基底神经节神经环路中至关重要的中间多棘神经元功能受损相关。啮齿类动物试验显示，运动可以通过改变中间多棘神经元内α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑本体酸受体的表达，从而诱导突触后谷氨酸能神经传递的改变，降低病理性的过度兴奋而减少多巴胺能神经元损害。
“运动”对氧化应激和线粒体功能障碍的影响作用亦是非常重要的。研究证明，运动与保护性抵抗促炎细胞因子肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-6相关。这一点对黑质的功能非常重要，因为黑质对于由线粒体功能障碍和神经炎性反应引起的慢性氧化损害是异常敏感的。啮齿类PD动物模型试验证实，p53基因的高表达和线粒体细胞色素c释放的增加，均导致细胞凋亡和神经变性。而这种线粒体功能的损伤是可以通过一定量的运动得到改善的。
以上从分子机制角度分析，“运动”可通过多途径来改变PD潜在的致病病理生理机制。其中通过降低细胞氧化应激和线粒体功能障碍，上调生长因子和抗氧化作用，为支撑“运动对帕金森病的治疗具有积极作用”这样的观点，提供极其有力的证据。
“运动过少”---帕金森病及代谢综合征
“运动过少”与诸多严重的慢性疾病相关，包括2型糖尿病和肥胖症等。如下列举部分研究证明，胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖、血脂异常等均与帕金森病的发生有关。
针对帕金森病具有潜能的干预办法
及未来治疗方向
一直以来，康复运动治疗对帕金森病患者功能障碍的改善被认为仅具有短期的疗效。如下列表中部分随机临床试验，研究了不同类型、不同强度的康复运动治疗（如：跑步机、踏车、舞蹈、太极等）对帕金森病运动症状的改善情况，结果均证实了康复运动治疗可改善帕金森病的运动症状，但鲜有文献进行系统性的比较，哪种康复运动治疗具有更显著的治疗意义。有少数试验报道了，康复运动治疗具有持续改善帕金森病运动功能的治疗作用。
在PRET-PD试验中，Corcos等人比较了渐进式抗阻康复运动治疗组（PRE）与综合（拉伸、平衡、力量）康复运动治疗组(mFC)，在治疗24个月后，药物关期UPDRE-III评分。尽管PRE组和mFC组在6个月时显示出类似的UPDRS-III评分的改善，但PRE组在12个月、18个月和24个月时UPDRS-III评分下降更显著。并且，在24个月时，PRE组和mFC组均观察到认知功能的改善，表明康复运动治疗对于帕金森病非运动症状的改善同样具有重要意义。
在一项为期2年的随访研究中，Frazzitta等研究人员评估了一组早期PD患者，多项（有氧跑步机、力量、拉伸及平衡康复）强化康复治疗组(MIRTs)进行一个月强化康复治疗与未接受康复治疗患者相比较，2年后MIRTs组的运动功能更好，抗帕金森药等效剂量更低，表明强化的康复运动治疗对于帕金森病患者具有持久获益的作用。为了进一步支持上述观点，有研究进一步证明，接受28天强化康复治疗的MIRTs组与未接受治疗的对照组比较，MIRTs组的BDNF水平显著增加。
康复运动治疗的支出对于帕金森病患者
整体治疗经济成本占比的问题
在疾病早期，基于社区的康复运动项目不需要额外费用支出，如太极拳、舞蹈及在日常活动中增加步行等等。在疾病的中、晚期，帕金森病专病康复治疗的支出增加了总体治疗经济成本，但如果考虑到由于没有进行系统的专病康复管理而带来的一系列潜在的风险，如跌倒导致受伤，受伤后入院所需的住院支出，以及卧床后导致的次生并发症（褥疮、肺感染等）等问题，进行专病康复管理的投资应该是更获益的。
“运动”对于代谢综合征和糖尿病的重要作用
关于前面列举的研究，就“运动”对于代谢综合征和糖尿病的重要作用而言，某些药物，例如影响胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体的药物同样具有上述作用。GLP-1受体广泛存在于脑组织，在动物模型试验中突显出具有神经保护作用，未来有可能成为PD治疗的新靶点。
在一项关于抗糖尿病药物艾塞那肽（GLP-1激动剂艾塞那肽-4的中央活性合成类似物）的开放标签研究中，与对照组相比，中等严重程度的PD患者接受治疗12个月后的MDS-UPDRS评分显著改善，并且这种获益一直维持到治疗结束后两个月，提示可能具有潜在的影响疾病进程的作用。我们进一步理解运动对于代谢的影响，特别是抗炎、抗氧化作用，或许会对新的神经修饰药物治疗的研究方向提供有益的线索。
总结：
综上，适合的“运动”对于任何人的健康均会获益，同时具有降低帕金森患病风险的作用；就已患有帕金森病的患者而言，科学的“康复运动”对于维持功能、提高功能储备也同样重要；基于此，专病医生需鼓励以低动力为特点的帕金森病患者进行康复运动干预。
目前的证据表明，更高强度的、更有针对性的“帕金森病专病康复”更有利于运动症状及非运动症状的改善。与“运动过少”相比，即使是日常的更多体力活动也可以带来一定的获益。进一步了解“运动”、“运动过少”与代谢综合征和帕金森病理生理机制之间的关系，可为研究疾病修饰治疗提供有益的线索。
在目前医疗支出不断增长的前提下，康复运动为帕金森病的综合管理提供了一种低成本、普适性的辅助治疗方法。未来几十年，PD患者人数的不断增长，在多学科全程、综合管理疾病的理念下，进一步强调康复运动医学的积极作用是非常必要的。
文献来源
MovementDisorders,Vol.00,No.00,
“TheBestMedicine?TheInfluenceofPhysicalActivityandInactivityonParkinson’sDisease”
文献翻译：吴璠
毕业于天津医科大学康复医学系，医院康复科康复治疗师，擅长帕金森病姿势、平衡及步态障碍的治疗。获得LeeSilvermanVoiceTreatment-Big(LSVTBig)认证帕金森病康复治疗师，取得国际运动障碍疾病协会帕金森病MDS-UPDRS评分资格认证。
翻译校对：于洋
医院康复医学科主任医师，中国康复医学会帕金森病康复专业委员会委员，中华医学会物理医学与康复学分会言语学组委员，天津市康复医学会脑卒中脑损伤专业委员会主任委员，曾于美国洛杉矶Cedars-Sinia医学中心交流访问，长期专注于帕金森病的康复治疗方向。在帕金森病患者的平衡障碍、步态康复训练、构音障碍及吞咽言语治疗方面俱备丰富的临床经验。参与编写版《中国帕金森病康复专家共识》。
环湖帕金森专病康复团队
医院帕金森专病康复团队由多名长期从事帕金森病专病评估、术前测评以及康复干预治疗的康复医师和康复治疗师组成。团队成员均为国际运动障碍疾病协会会员并通过UPDRS评分资格认证。治疗师在帕金森病专病康复的不同领域均有各自的专长，部分治疗师还取得了帕金森病专病康复技术LVST-BIG的国际认证。
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